芜湖市80周岁以上老年人意外伤害保险方案

为增强老年群体抵御风险的能力，营造尊老敬老的良好社会氛围，根据《芜湖市居家养老服务条例》、《芜湖市人民政府办公室关于贯彻落实<芜湖市居家养老服务条例>的实施意见》(芜政办〔〕9号)精神，按照政府引导、市场运作，基本保障、广泛覆盖，保本微利、社会责任的原则，经研究，决定在全市开展80周岁以上老年人意外伤害保险(以下简称“老年人意外险”)工作。具体方案如下：

一、参保对象

“老年人意外险”的参保对象为具有本市户籍并居住在本市的80周岁(含)以上老年人(以下简称“被保险人”)。

二、保费标准

80周岁(含)以上老年人的保费标准为每人每年24.5元。

三、参保方式

符合条件的参保对象，每年投保一次，保险期限为当年的9月30日至次年的9月29日。每年9月30日后满80周岁人员将在下一年度中办理投保。

四、保险责任

在保险期间内，被保险人在本方案约定的范围内发生非第三方责任的意外伤害，造成死亡、伤残和医疗救治的，按以下责任给予理赔。

(一)意外死亡。被保险人因意外伤害导致死亡，保险机构根据理赔标准约定给付意外死亡保险金。

(二)意外伤残。被保险人因意外伤害导致伤残，医疗终结后，保险机构根据理赔标准和伤残等级约定给付意外伤残保险金。

(三)医疗救治。被保险人因意外伤害在市医保定点医疗机构治疗的，保险机构根据理赔标准约定给付部分医疗救治费用和津贴等保险金。

五、保险范围及除外责任

(一)保险范围

1、各类博物馆(院)，美术、科技和纪念场馆，烈士纪念建筑物，名人故居，公共图书馆等公益性文化设施;

2、为老年人提供优惠的公共体育场馆;

3、各级文化馆(站、宫、活动中心)，社区服务中心和老年活动中心(室)，老年学习培训场所;

4、各类公园、风景名胜等旅游景区;

5、各类农贸市场、超市、宾馆、饭店等营业性服务场所;

6、社区、村、学校、小区内、小区周围广场、道路等居所之外的日常活动空间;

7、居所、庭院内发生的火灾、触电、煤气中毒、意外坠楼。

(二)除外责任。被保险人因下列原因导致的意外伤害，保险机构不承担赔偿责任：

1、被保险人打架斗殴、酒后闹事、故意犯罪或抗拒执法造成的伤害;

2、被保险人参加营利性商业机构组织的各类商业活动造成的伤害;

3、被保险人在居所、庭院内发生的除火灾、触电、煤气中毒和意外坠楼四种情形外的其他伤害;

4、被保险人自杀或自伤、自残，但被保险人无民事行为能力的除外;

5、各类养老机构、区域性居家养老服务中心、老年护理照料中心和居家养老服务站(点);

6、公共交通工具内部;

7、工伤，交通事故;

8、对无外伤且无法提供医院诊断证明或其他权威机构证明属于意外伤害的死亡。

六、理赔标准

(一)死亡赔偿标准。被保险人在本方案规定区域范围内发生意外伤害，导致被保险人意外死亡，按照1.5万/人/份标准给付意外死亡保险金。

(二)伤残赔偿标准：被保险人在本方案规定区域范围内发生意外伤害，导致被保险人意外伤残的，保险机构根据赔偿限额1.5万/人/份和《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(表1)的规定给付意外伤残保险金。

人身保险伤残评定标准（行业标准）（表1）

(三)医疗救治赔偿标准：被保险人在本方案规定区域范围内发生意外伤害在医保定点医疗机构治疗的，保险机构根据《意外伤害医疗救治赔偿标准》约定给付部分医疗救治费用和津贴(表2)。

意外伤害医疗救治赔偿标准（表2）

七、补助对象

具有本市户籍并居住在本市的80周岁(含)以上老年人，参加“老年人意外险”，其投保费用由县(市)、区政府按照标准给予全额补助。市级财政按现行财政分担体制补助县(市)、区。

八、承保理赔服务

(一)切实承担责任。经市民政局公开招标，确定“老年人意外险”承保机构。承保机构负责全市“老年人意外险”承保出单和理赔工作，统筹“老年人意外险”服务，在人力、专业技术、服务保障等方面给予充足保证。

(二)成立领导机构。为切实做好“老年人意外险”服务工作，成立市老年人意外伤害保险管理领导小组，负责对“老年人意外险”组织领导，研究解决重大问题。承保机构应成立理赔服务领导小组，负责本项目承保和理赔服务的协调和推进，并按照本方案要求，落实承保和理赔服务并协调处理赔案中出现的问题，报市民政局备案。同时建立日常业务通报制度，每个季度向民政部门报告案件发生和理赔情况，提出防范和化解建议。

(三)建立网点服务。各保险服务网点确定专人对口服务人员并报市民政局备案，为参保老年人提供“一站式”便捷服务。老年人可就近选择任一服务网点办理投保和理赔事项，承保机构应提供标准一致的周到服务。

(四)推进投保服务。各县(市)、区民政部门应当统计和汇总当地参保的人员清单和数量，统一向承保机构进行投保。承保机构应在单位官网、微信公众号等平台提供自助查询投保理赔服务，确保“老年人意外险”有序推进。

(五)建立纠纷处理专家库。为处理纠纷疑难复杂案件，承保机构聘请具有多年案件处理经验人员和医学专家组成“老年人意外险”纠纷案件处理专家库并报市民政局备案。若遇疑难复杂或双方提出要求、或相关部门认为需要专家调查的纠纷，可在专家库中挑选2-3名专家参加调查和鉴定，并提供伤害鉴定或裁定报告。

(六)建立风险管理机制。设计制作“老年人意外险”标志，建立“老年人意外险”服务队伍，为老年人提供保险咨询、投保、理赔等上门服务。深入社区(村)并向社会各界宣传“老年人意外险”，提供探视、慰问、协助办理住院、出院手续和应急救援等服务。

(七)设立公益资金，开展为老服务。为充分发挥“老年人意外险”的公益性，保险机构按保本微利原则经营“老年人意外险”业务，扣除赔付支出和不超过保费一定比例的运营成本后的结余超过总保费3%以上的部分，适当开展为老服务。